医保政策
临沂“医保明白人”服务手册
政策问答篇
1.参保登记类
1.1新参保人员如何办理城乡居民基本医保参保缴费?
答:户口所在地居民持身份证或户口本，非户口所在地居民持身份证、居住证，到就近乡镇、街道便民服务中心医保经办窗口办理，也可通过微信、支付宝“临沂医保”小程序线上办理。由于我省采取“医保核定，税务征收”的模式征缴医疗保险费，居民在医保部门办理参保登记业务后，再通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费。
1.2 续保人员如何办理城乡居民基本医保参保缴费?
答:已在医保部门办理过城乡居民基本医疗保险参保登记的居民，可直接通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费，比如微信、支付宝小程序、云闪付app 和税务窗口、银行柜台等。
1.3 城乡居民基本医保每年的集中缴费期是什么时间?
答:自2022年起居民基本医疗保险集中缴费期统一为每年的9-12月份。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员,设置参保后固定待遇等待期3个月;其中未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，连续断缴4年及以上的,固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
1.4 新参保职工怎么办理医保参保登记?
答:参加城乡居民医保或在市外参保的临沂市新参保职工需先办理停保业务，然后由工作单位办理职工参保登记。参保单位可通过访问临沂市医疗保障局官网，进入“临沂医保一窗通网上服务大厅(单位办事)”系统使用经办人账号和密码登录后进入“职工管理”点击“新参保登记”模块进行网上办理。单位经办人也可携带加盖单位公章的《职工基本医疗保险参保登记表》到医保经办窗口办理。
1.5 灵活就业人员怎么参保缴费?
答:灵活就业人员参保登记可持身份证或户口本到就近医保经办窗口办理，也可通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，选择“我要办”点击“灵活就业人员参保登记”进行网上自助办理，或通过“爱山东”手机 APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序等选择“我要办点击“灵活就业人员参保登记”模块进行掌上办理。(备注:市直与县区灵活就业人员参保登记办理方式不一致市直灵活就业人员在保障中心办理完档案托管后由保障中心直接办理灵活就业人员参保登记;县区灵活就业人员档案托管在人社局，办理完档案托管后需到医保经办窗口办理灵活就业人员参保登记)。
1.6 新参保保职工怎么办理社保卡,社保卡怎么补办、忘记密码怎么办?
答:参保人可到政务服务中心社保卡窗口或有关银行办理社保卡，参保人在领取社保卡后，首先要到制卡银行网点办理医保账户和金融账户的激活业务。
社保卡如果丢失，可以到原社保卡的制卡银行办理挂失补办业务，办理完毕后告知银行将之前社保卡余额转入到新制社保卡即可。
忘记医保账户密码或多次错误输入密码导致账户锁定，可到原社保卡制卡银行办理密码修改或账户解锁业务。
1.7怎么申领医保电子凭证?
答:可通过国家医保服务平台、微信、支付宝等渠道激活领取。
(1)下载安装“国家医保服务平台 APP”，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可激活领取自己的医保电子凭证。在这之后，就可以添加亲情账户，为家庭成员(包括儿童、老人等)激活领取医保电子凭证。
(2)微信激活领取。微信关注“临沂医保”公众号点击对话框下方的“医保凭证”，根据步骤流程提示，激活领取医保电子凭证。
(3)支付宝激活领取。打开支付宝，在首页上方搜索栏输入“医保电子凭证”，进入“医保电子凭证”小程序，点击“同意协议并激活”，进入激活页面进行身份验证，点击“采集本人人脸”，进行人脸识别认证。认证成功后，即可领取医保电子凭证。
1.8 参保职工失业后，失业保险代缴医保费?
答:失业人员领取失业保险金期间，由为其发放失业保险金的人力资源社会保障部门统一办理职工医保(含生育保险)参保缴费手续，以全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数、以10%为缴费费率(含生育保险1%)缴纳职工基本医疗保险其中2%划入个人账户。代缴职工医保(含生育保险)费期间，失业人员与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。
1.9怎么变更姓名、性别、身份证号、出生日期、联系电话等信息?
答:参保人员变更姓名、性别、身份证号、出生日期、联系电话等信息需要持身份证到医保经办窗口变更，身份证号的变更还需携带**部门开具的《身份证号变更证明》，联系电话的变更也可通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，进行网上修改，或者通过“爱山东”手机 APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序等掌上修改。
1.10机关事业单位和企业职工怎么享受医保退休待遇?
答:参保职工享受退休基本医疗保险待遇，达到法定退休年龄，累计最低缴费年限男职工满 30年，女职工满 25 年。
机关事业单位职工在职转退休业务需持人社部门出具的《临沂市事业单位过渡期内退休人员“老办法待遇计发标准”核定表》、《退休审批表》办理，满年限的直接办理在职转退休手续，不满年限的办理退休一次性补缴。
企业职工养老退休并发放退休工资后可办理医保退休业务，由单位或个人持退休人员档案和《退休人员医疗保险核准表》到医保经办窗口办理。达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可由用人单位和本人按规定一次性补缴，,无力一次性补缴的可按在职职工标准缴费至规定年限(期间享受在职职工医保待遇)后办理在职转退休手续，或按规定参加居民基本医疗保险、享受居民医保待遇。
2.待遇政策类
2.1居民参保待遇享受等待期有哪些规定?
答:自 2025 年起，对未在居民医保集中缴费期(每年的9月至 12月)参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期(固定待遇等待期不变)，连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。特困人员、低保对象等医疗救助对象参加居民医保的不设等待期。
2.2新生俜儿参保待遇享受等待期有哪些规定?
答:新生儿出生后6个月以内(含)由监护人按规定办理居民医保参保登记，并缴纳出生年度个人缴费标准的，自出生之日起享受出生年度居民医保待遇;未缴纳出生年度居民医保费的，不能享受出生年度居民医保待遇;在集中缴费期内只缴纳出生次年居民医保费的，自次年1月1日起享受次年度居民医保待遇。新生儿出生后超过6个月的，按规定参保缴纳个人缴费标准的，自缴费的次月起享受缴费年度居民医保待遇。新生儿出生后超过12个月的，执行普通居民缴费及享受待遇相应政策规定。
自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费,待遇享受期从缴费之日起至次年12月 31 日。
2.3 参保居民住院医保待遇标准如何?
答:起付标准:一级、二级、三级医疗机构首次住院起付标准分别为 200元、400元、800元，第二次及以后分别为 100元、200 元、400元(其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者年度内在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付标准;严重精神障碍患者住院不设起付线;市内定点中医医疗机构住院起付线较同级下降 20%)。
报销比例:市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内住院费用起付线以上的报销比例分别为 90%、80%、70%、60%，其中，政策范围内住院治疗使用中药饮片费用的报销比例分别为 95%、85%、75%、65%。年度最高支付限额为每人15万元。0-17周岁符合条件的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复救治住院，二、三级定点医院的报销比例分别为 75%、65%。
2.4 居民普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病费用如何报销?
答:参保居民在本县域内的定点基层医疗机构(主要指乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站)，以及本市县域外的乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊发生的一般诊疗费和医药费用可纳入普通门诊报销范围，不设起付线，政策范围内的报销比例为65%，年度最高支付限额300元。
“两病”门诊患者在本县域内的县级医院、乡镇卫生院及一体化管理村卫生室、社区卫生服务中心及服务站门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入“两病”门诊报销范围，不设起付线，政策范围内的报销比例为75%，高血压患者最高支付限额为每人 300元，糖尿病患者300 元，合并“两病”患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额为每人 600 元。
门诊慢特病的病种分为门诊慢性病病种和门诊特殊病病种两类，年度累计起付线为500元(严重精神障碍患者不设起付线)。门诊特殊病病种年度起付线以上，医保政策范围内报销比例为 70%,年度最高支付限额与住院合并计算，累计不超过 15万元;门诊慢性病病种年度启付线以上，医保政策范围内报销比例为60%，年度最高支付限额为 8000元。其中，部分病种设置单独支付限额。“两病”门诊用药与门诊慢特病不得同时享受特遇。门诊药品单独支付病种，年度累计起付线为500元,年度起付线以上,医保政策范围内报销比例为70%年度最高支付限额与住院合并计算。
2.5 居民医保也可以报销生育医疗费吗?
答:可以。居民医保参保孕产妇生育住院分娩医疗费的医保定额支付标准为 3000 元。政策范围内费用低于定额支付标准的，按照实际发生的政策范围内费用予以医保支付。
2.6居民大病保险补偿标准是多少?
答:(1)大病住院(含门诊慢特病):经基本医保报销后的住院(含门诊慢特病)政策范围内费用，起付线1.4万元，分段报销比例分别为:1.4万元以上(含)-10万以下的部分报销比例60%，10万元以上(含)-20万元以下的部分报销比例65%，20万元以上(含)-30万元以下的部分报销比例 70%,30 万元以上的部分报销比例 75%。年度最高支付限额 40 万元。
医疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)的大病保险起付线比普通居民降低50%，分段报销比例各提高 5%，取消年度最高支付限额。
(2)大病特药:我省规定的大病保险特殊药品费用实行单独支付，起付线为2万元，报销比例为80%年度最高支付限额 40 万元。医疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)无起付线。
(3)罕见病特药:对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付线为2万元，2万元-40 万元以下的部分报销比例80%，40万元(含)以上的部分报销比例 85%，年度最高支付限额 90万元。
2.7 我市参保职工享受哪些基本医保待遇?
答:(1)住院医保待遇:参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，年度起付线分别为300元、500元、800元(其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付线;严重精神障碍患者住院不设起付线;市内定点中医医疗机构住院起付线较同级下降 20%);一个医疗年度内第二次住院起付线减半，自第三次住院起不再设置起付线。年度起付线以上、10万元以下的住院费用，医保政策范围内报销比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%(退休人员 95%、92.5%、90%)，10万元以上、最高支付限额以下的报销比例统一为 90%(退休人员 95%)年度最高支付限额为 20万元。
(2)普通门诊待遇:参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内普通门诊费用，年度起付线分别为 200元、400元、600元，不同级别医疗机构起付线累计计算。年度起付线以上、最高支付限额以下的普通门诊费用，医保政策范围内报销比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为80%、70%、60%，退休人员提高5个百分点(分别为85%、75%、65%)。年度最高支付限额为 4500元(退休人员5500元)。门诊统筹定点零售药店参照一级定点医疗机构的起付线和报销比例。
(3)门诊慢特病待遇:门诊慢特病(包括门诊药品单独支付病种)待遇的年度累计起付线为600元(严重精神障碍患者门诊慢特病不设起付线)。年度起付线以上、10 万元以下的门诊慢特病费用，医保政策范围内报销比例为80%(退休人员90%)，10万元以上、最高支付限额以下的报销比例为 90%(退休人员 95%)。年度最高支付限额与住院合并计算。
2.8 我市职工大额医疗费用补助有什么政策?
答:职工大额医疗费用补助资金主要用于补助职工住院超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。
保障一:补助职工住院(含门诊慢特病)超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，按90%(退休 95%)报销，年度最高支付限额 40 万元。
保障二:经基本医保、大额补助保障一和公务员医疗补助报销后的住院(含门诊慢特病)政策范围内费用:起付线2万元，报销比例为75%，年度最高支付限额20 万元。医疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人员)的起付线比普通职工降低 50%，报销比例提高 5%，取消年度最高支付限额。
保障三(特药补助):我省规定的大病保险特殊药品费用实行单独支付，起付线为2万元，报销比例为80%，年度最高支付限额 40万元。医疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)无起付线。
保障四(罕见病特药):对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付线为2万元，2万元-40万元以下的部分报销比例80%，40万元(含)以上的部分报销比例 85%,年度最高支付限额 90万元。
2.9参加了公务员医疗补助(企事业单位补充医疗保险)，有什么待遇政策?
答:参加公务员医疗补助(企事业单位补充医疗保险)的在职职工，个人账户月划拨比例增加1%，住院及门诊慢特病政策范围内费用报销比例在基本医保基础上相应提高 5%(退休人员提高 2.5%);超过基本医保与职工大额医疗补助累计支付限额 60 万元以上的政策范围内费用部分，报销比例统一为90%，上不封顶。
3.结算报销类
3.1参保人在本地定点医疗机构就医，如何办理医保报销?
答:参保人参加基本医疗保险后，在待遇享受期内到定点医疗机构就医的，持社保卡(或医保电子凭证)进行刷卡(码)即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定报销比例从基本医疗保险基金中支付，由医保经办机构按协议约定直接向医疗机构拨付费用，不需要参保人垫付。
3.2居民基本医保和职工基本医保住院报销待遇有什么区别?
答:职工基本医疗保险和居民基本医疗保险在参保和筹资上有差别，职工基本医保年人均缴费几千元，居民基本医保年人均缴费只有几百元，报销待遇也相应不同。目前，职工医保政策范围内住院医疗费用报销比例80%左右，居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例70%左右。
3.3 什么是“起付线”“封顶线”?
答:起付线指的是医保基金的起付标准，一般按自然年度计算。参保人在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，自己承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定比例报销。根据地区医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付标准也各不相同。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、大病保险、商业医疗保险等办法解决。
3.4《药品目录》中的“甲”“乙”类药品，有什么区别?
答:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险品目录》(简称《药品目录》)西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理。甲类药品是临床治疗必须、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，药品费用可以全额纳入医保报销范围按照医保规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品参保人使用这类药品时，药品费用要按比例个人先承担一部分,剩下的再纳入医保报销范围,按规定比例报销。
3.5医保报销对住院天数是否有限制?
答:住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门没有相应规定。
3.6职工社保卡的医保账户每月划拨多少钱?
答:自2024年1月起，在职职工个人缴费资金全部划入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员每月划入额度为100元，70周岁及以上退休人员每月划入额度为 125元。灵活就业人员符合享受退休人员基本医保待遇条件的，个人账户的计入标准与用人单位退休人员一致。
缴纳机关企事业单位补充医疗保险的参保职工，从机关企事业单位医疗补充基金中按照本人缴费工资的1%划入个人账户(退休人员按照养老金的1%划入个人账户)。
3.7是否可以将社保卡借给他人享受医保报销待遇?
答:不可以。社保卡或者医保电子凭证，只能本人就医使用。用别人的社保卡或者医保电子凭证就医报销是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。但是参保职工可以通过家庭共济的方式用医保个人账户资金支付家人在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用。
3.8 我市参保人发生无第三方责任人意外伤害的医疗费用可以报销吗?
答:可以。在市内定点医疗机构住院治疗的，出院前需填写《临沂市基本医疗保险意外伤害登记表》，经就诊定点医疗机构医疗保险办公室(科)审核后，可以按规定享受待遇;在市外定点医疗机构住院治疗的，可在异地定点医疗机构联网直接结算，若异地定点不支持需提供医院收费有效票据、费用清单、病历复印件、第三方赔付材料，并提供交警事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件，无法提供的应填写个人书面承诺书(《外伤无第三方责任承诺书》)到医保经办窗口或委托机构申请手工报销。
4.异地就医类
4.1什么是异地就医联网结算?
答:异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区(含省内其他各市及外省市)医保定点医疗机构就医持社保卡(或医保电子凭证)实现联网结算。
4.2 哪些异地就医费用可以联网结算?
答:异地就医联网结算主要包括3部分:住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。目前我市作为参保地和就医地，已支持住院、普通门诊和门诊慢特病的省内及跨省联网结算。
4.3 异地就医人员如何分类?
答:我省异地就医人员分为两类:“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。
(1)将异地安置退休人员、常驻异地工作人员长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员统一为“异地长期居住人员”。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。
(2)将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一为“临时外出就医人员”。
4.4省内跨市“临时外出就医人员”是否需要备案?
答:省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊,门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算，政策范围内费用个人先自付比例均为 20%。
4.5 如何办理异地就医备案?
答:到省外临时就医或省内、省外异地长期居住的参保人需要办理备案手续,备案后持社保卡或医保电子凭证联网结算。除现场到参保地经办机构办理外，还有3 种更为简便的办法:一是利用“鲁医保--临沂医保”微信、支付宝小程序办理。二是利用“国家医保服务平台”APP 或“国家异地就医备案”微信小程序办理。三是利用“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”办理。
4.6 办理“异地长期居住人员”备案需要什么材料?
答：参保人在办理“异地长期居住人员”备案时需要上传证明材料,备案所需材料严格按照国家医疗保障经办服务事项清单执行，由参保人提交就医地居住证、居民户口簿(户口簿首页和本人常住人口登记卡)、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一即可，材料审核通过后备案生效。
4.7 办理了异地长期居住人员备案后如何变更?
答:异地长期居住人员未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案;在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限统一规定为6个月。
4.8 如果办理了“异地长期居住人员”备案，返回参保地就医享受什么待遇?
答:“异地长期居住人员”在备案期间回参保地就医的按“临时外出就医人员”报销政策执行。
4.9参保人异地就医在哪些医院可以联网结算?
答:目前，参保人住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病相关治疗费用可以在全国开通相应类别异地联网结算的定点医疗机构实现直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从“国家医保服务平台”APP 或者“国家异地就医备案”微信小程序中查询。
4.10 异地就医联网结算需要办理什么手续?
答:跨省异地就医不管是长期异地居住人员还是临时外出就医人员都需要先备案;省内异地就医的，长期异地居住人员需要先备案，省内跨市临时外出就医人员无需再备案。异地就医时需持社保卡(或医保电子凭证)联网直接结算。
4.11异地就医人员应注意哪些事项?
答:参保人员需持社保卡或医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社保卡等有效身份凭证。
4.12 无法联网结算的异地就医费用应该如何报销?
答:参保人在已实现异地就医联网结算的定点就诊的，应当持社保卡(医保电子凭证)联网结算，原则上不再接受医疗费用手工报销申请。但因客观原因无法联网结算的，可向参保地医保经办机构申请手工报销。
4.13 我市异地就医的报销待遇政策?
答:异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和最高支付限额，不设个人先自付比例。
临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医需按规定办理备案手续,在市外医保定点医院就医发生的普通门诊、门诊慢特病、住院政策范围内医疗费用，职工医保和居民医保的个人先自付比例为20%。普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行临沂市内起付标准和支付比例，住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构的起付线、报销比例，起付线、最高支付限额均与市内合并计算。
4.14 临时外出就医联网直接结算和回参保地手工报销有什么区别?
答:临时外出就医人员，在市外医保定点医院就医发生的普通门诊、门诊慢特病、住院政策范围内医疗费用，职工医保和居民医保的个人先自付比例为 20%。如果在外地直接联网结算，执行就医地的医保目录和参保地的待遇标准(报销比例);如果回参保地结算，需要先自费垫付全额医疗费，然后回参保地报销，执行参保地的医保目录和待遇标准(报销比例)。
4.15 为什么有的异地就医费用不能联网结算?
答:异地就医费用不能联网结算的原因主要有:
1.参保人因未及时缴费或其他原因处于中断参保状态的;
2.参保人因新参保或者中断后续保，按规定尚处于享受医疗保障待遇等待期内的;
3.参保人住院治疗期间又同时在普通门诊(门诊慢特病)就医进行统筹基金结算的；
4.参保人未获得门诊慢特病待遇认定资格，不享受门诊慢特病待遇或认定资格已超期的;
5.跨省异地就医未备案的;
6.其他原因。
如果符合政策规定而不能联网结算，定点医药机构工作人员要及时和医保部门取得联系，耐心做好解释。涉及跨域协同处理的，由医保部门相关科室协调异地排查解决。如果是不符合政策的费用，则不予报销。
5.手工报销类
5.1哪些就医费用可以申请手工报销?
答:参保人在已实现联网结算的定点发生的普通门诊、门诊慢特病和住院费用，应当持社保卡或医保电子凭证联网结算，原则上不再接受医疗费用手工报销申请因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地按规定为参保人员报鹈销相关医疗费用。
5.2 手工报销办理流程有哪些?
答:(1)住院病人须持医院收费有效票据，费用清单，出院记录(或诊断证明);门诊病人须持医院收费有效票据，费用清单，处方底方;门诊慢特病病人需持医院收费有效票据，费用清单，就医记录(或诊断证明)。
(2)医保经办机构受理审核，材料齐全的15 个工作日内办理完结。对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。
(3)医保经办机构按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员社保卡的金融账户。
5.3意外伤害情形，如何办理手工报销?
答:定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方贵任承诺书》，为参保人员办理异地就医联网结算。因客观原因无法联网结算的，参保人须提供病历复印件、第三方赔付材料，并提供交警事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件:无法提供的应填写个人书面承诺书等材料申请手工报销。
5.4住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药(仅限“双通道”药品)，如何报销?
答:联网定点医疗机构对于患者住院期间确需到外院检查治疗或到定点药店购药的，可持《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省联网结算。
因客观原因无法联网结算的(仅限异地住院的)参保人可持医院收费有效票据、费用清单、出院记录(诊断证明)及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》回参保地(临沂)进行手工报销。
5.5 医疗费用票据丢失，如何办理手工报销?
答:参保人就医费用原始发票丢失的，参保人可以提供相应医疗机构出具的原始发票存根复印件并加盖医疗机构公章(或财务专用章)，经医保经办机构严格审核后，可作为报销凭证。在具体办理过程中，参保人员应作出不重复报销、不重复享受待遇的书面承诺，并由医疗保险经办机构备案，同时提供病历复印件、医疗费用明细清单并加盖医疗机构公章(或财务专用章);如果有电子发票，重新打印即可。
6.职工生育报销类
6.1什么是职工生育保险?
答:为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗服务，国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业等单位(以下简称“用人单位”)在参加职工医保的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。用人单位按规定比例按时足额缴纳生育保险费(职工不缴纳)，其职工按照规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
6.2 如何申领职工生育保险待遇?
答:目前有四种方式:
一是在定点医疗机构联网报销。参保女职工生育医疗费在定点医疗机构直接结算，仅需支付个人负担部分。
二是线上零跑腿办理生育保险待遇。就是通过“临沂医保一窗通个人办事大厅”，“临沂便民医保”微信、支付宝小程序或“爱山东”手机 APP上传生育保险待遇申领材料，由参保地医保经办机构审核、结算、拨付。
三是现场办理。参保职工或单位医保经办人向参保地医保经办机构或委托机构提交报销材料，由医疗保险经办机构审核确定生育保险待遇。
四是免申即享。符合条件的参保女职工生育津贴或产前检查费实现“免申即享”服务，即无需提交申请材料即可享受相应待遇。
6.3男职工也得参加职工生育保险吗?
答:需要参加。自2025年1月起，全省用人单位缴费比例统一为职工工资总额的 8%(含生育保险 1%),其中机关事业单位按职工工资总额的 7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。
6.4 女职工生育保险待遇包括哪些项目?享受生育待遇条件是什么?
答:生育医疗费和生育津贴。其中，生育医疗费待遇主要包括住院分娩医疗费、产前检查费、引流产医疗费以及生育并发症、合并症医疗费。
享受生育保险待遇需要符合以下条件:所在单位按照规定按时足额缴纳生育保险费用，其职工享受生育医疗费用待遇执行我市医疗费用免责期政策。连续足额缴费不满1年的，待足额缴纳费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。
6.5 职工生育产前检査费用怎么报销?
答:参保女职工发生的产前检查费，定额支付标准为550元。按照规定参加生育保险的男职工的配偶未就业，其符合生育政策规定的，按照女职工产前检查费定额支付标准的 50%享受检查费补助(备注:男职工未就业配偶未享受其他生育医疗费待遇)。
6.6 职工生育医疗费用的支付标准是多少?
答:住院分娩发生的医保政策范围内医疗费，统筹基金支付比例统一为 100%。住院分娩当次发生的生育并发症、合并症等费用，执行与住院分娩同样的报销比例。非分娩当次发生的生育并发症、合并症等住院费用，按职工医保住院待遇支付。参加生育保险的男职工，其配偶未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费支付标准的50%享受生育医疗费待遇。
6.7计划生育手术医疗补助费用是多少?
答:计划生育手术的医疗费用支付标准:①人工流产手术:三级医院 430 元、二级医院 400元、一级医院370元;②住院人工引产手术:三级医院1600元、二级医院 1400 元、一级医院 1200 元;③放置、取出宫内节育器(皮下埋植避孕术)60元，门诊人工流产放置(取出)宫内节育器(皮下埋植避孕术)72元;④双侧输卵管节育术 700 元，输精管绝育术 350 元，复通手术 350 元。
6.8 女职工生育津贴和工资能同时享受吗?
答:生育津贴和工资不能同时享受。参保女职工产假期间享受生育津贴,生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以 30 天乘以产假天数计发参保职工按照《山东省人口与计划生育条例》规定增加的产假、护理假，视为出勤，工资由用人单位照发。女职工正常生育的产假为 98 天;难产的增加 15 天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加 15 天;女职工妊娠不满4个月流产的，产假为 15 天;妊娠4个月以上流产,引产的，产假为 42 天。
7.门诊慢特病类
7.1 门诊慢特病的病种有哪些?
答:共 103 种，其中门诊慢性病病种54种、门诊特殊病病种 17 种、门诊药品单独支付病种32 种。
门诊慢性病病种:1.免疫性血小板减少性紫癜2.原发性血小板增多症 3.真性红细胞增多症 4.原发性骨髓纤维化 5.高血压病伴并发症6.冠心病 7.肺源性心脏病 8.慢性心力衰竭 9.慢性肾脏病 10.肾病综合征11.重症肌无力 12.脑出血(恢复期、后遗症期) 13.脑梗死(恢复期、后遗症期)14.帕金森病及帕金森综合征 15.癫痫 16.运动神经元病 17.肝豆状核变性 18.阿尔茨海默病 19.慢性阻塞性肺疾病【新增】120.肺间质纤维化 21.系统性红斑狼疮22.类风湿性关节炎23.多发性肌炎(皮肌炎)24.系统性血管炎【新增】25.脊柱关节炎(强直性脊柱炎)26.系统性硬化症(硬皮病)27于燥综合征 28.糖尿病 29.股骨头坏死 30.生长激素缺乏症 31.慢性乙型病毒性肝炎 32.慢性丙型病毒性肝炎33.肝硬化 34.进行性肌营养不良【新增】35.人类免疫缺陷(HV)病 36.慢性支气管炎【过渡】37.支气管哮喘【过渡】38.消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)【过渡】39自身免疫性肝病【过渡】40.前列腺增生【过渡】41.垂体瘤【过渡】42.甲状腺功能亢进(减退)症【过渡】43.椎间盘突出(椎管狭窄)症【过渡】44.白塞病【过渡】45.四氢生物蝶呤缺乏症【过渡】46.苯丙酮尿症【过渡】47.普拉德-威利综合症【过渡】48.特纳综合征【过渡】49.肺动脉高压【过渡期单独支付】50.溃疡性结肠炎【过渡期单独支付】51.克罗恩病【过渡期单独支付】52.多发性硬化【过渡期单独支付】53.银屑病【过渡期单独支付】54.亨廷顿病【过渡期单独支付】
门诊特殊病病种:1.恶性肿瘤的门诊治疗 2.骨髓增生异常综合征 3.血友病 4.白血病 5.再生障碍性贫血6.尿毒症透析治疗 7.严重精神障碍8.其他精神障碍 9组织或器官移植(抗排异治疗)10.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗11肺结核、肺外其他部位结核 12.耐多药结核、广泛耐药结核 13.神经系统良性肿瘤门诊治疗[新增114.血管支架植入术后抗凝治疗【过渡】15.多发性骨髓瘤【过渡】16法布雷病【过渡期单独支付】17.脊髓性肌萎缩症【过渡期单独支付】
门诊药品单独支付病种:1.银屑病2.中重度特应性皮炎 3.肺动脉高压 4.便秘型肠易激综合征(IBS-C)5.克罗恩病 6.溃疡性结(直)肠炎 7.脊髓性肌萎缩症 8.亨廷顿舞蹈病9.多发性硬化 10.遗传性血管性水肿(HAE) 11.C型尼曼匹克病 12.肢端肥大症 13.子宫内膜异位症 14.黄斑病变 15.戈谢病 16.庞贝氏病 17法布雷病 18.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病19.视神经脊髓炎 20,阵发性睡眠性血红蛋白尿症21.非典型溶血性尿毒症综合征 22.血小板无力症23.先天性凝血因子Ⅶ(FVI)缺乏症 24.原发性酪氨酸血症 25.West综合征/婴儿痉挛综合征 26.地中海贫血27.迟发性运动障碍 28.重度哮喘 29.Castleman病 30.慢性非感染性葡萄膜炎31.结节性硬化症32.发作性睡病。注释:[新增]:按省规定要求我市新增病种。
[过渡]:我市原有病种无法归并到全省基本病种目录和单独支付病种目录的过渡病种。自2023年3月1日起不再开展新的人员资格认定，之前已认定人员暂时保密其资格和待遇。
【过渡期单独支付】:属于我市原有病种范围又属于全省单独支付病种目录的过渡期单独支付病种。自2023年3月1日起待遇资格新认定人员享受门诊药品单独支付病种待遇,之前已认定人员暂时继续享受门诊慢特病待遇。
7.2 如何办理门诊慢特病待遇认定?
答:(1)门诊慢特病申报所需材料
申请病种的相关病历、检查化验报告。
(2)门诊慢特病的确认流程及生效时间
提交门诊慢特病申办材料，由受理的协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理:
1.协议定点医疗机构办理流程:协议定点医疗机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的确认后上传医保信息平台，由医保经办机构进行确认;
2.医保经办机构办理流程:医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行待遇认定不专门组织查体和资格评定。
7.3 提交慢病认定申请后，何时享受待遇?
答:恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等4个病种，即时办结，其他病种不超过 20个工作日。
7.4如何选择和变更慢病定点医疗机构?
答:目前有两种方式
一是现场办理，可以到门诊慢特病定点医疗机构或各县区医保窗口现场办理。
二是线上办理，通过“临沂医保一窗通个人办事大厅”，“临沂便民医保”微信、支付宝小程序办理。
注意事项:
(1)门诊慢特病患者到定点医疗机构就诊时，1个认定病种限定选择市内1家定点医疗机构作为本人慢特病定点;认定多个病种的参保人自主选定的慢特病定点总数不超过2家(同时伴有精神类特定病种的参保人，1个精神类病种可增加1家慢特病定点)。
(2)参保人员经认定新增的门诊慢特病病种，同时要选定定点医疗机构。
(3)门诊慢特病患者确需变更定点医疗机构的，由当前就诊的定点医疗机构予以更改，一个自然年度内一个病种只可变更一次。
7.5 职工和居民的门诊慢特病待遇有什么不同?
答:职工医保门诊慢特病(包括门诊药品单独支付病种)待遇的年度累计起付线为600元(严重精神障碍患者门诊慢特病不设起付线)。年度起付线以上、10万元以下的门诊慢特病费用，医保政策范围内报销比例为80%(退休人员90%)，10万元以上、最高支付限额以下的报销比例为90%(退休人员95%)。年度最高支付限额与住院合并计算。
居民医保门诊慢特病待遇的病种分为门诊慢性病病种和门诊特殊病病种两类，年度累计起付线为 500元(严重精神障碍患者不设起付线)。门诊特殊病病种年度起付线以上，医保政策范围内报销比例为 70%,年度最高支付限额与住院合并计算，累计不超过 15万元门诊慢性病病种年度起付线以上，医保政策范围内报销比例为 60%，年度最高支付限额为8000元，其中，部分病种设置单病种支付限额。门诊药品单独支付病种年度累计起付线为 500元，年度起付线以上，医保政策范围内报销比例为 70%,年度最高支付限额与住院合并计算。
8.职工医保关系转移接续类
8.1办理职工医保关系转移接续业务的情形及人员有哪些?
答:职工基本医疗保险参保人员(不含退休人员)因跨统筹地区就业，按规定办理基本医疗保险关系转移接续业务。
8.2 医保关系转移接续办理方式有哪些?
答:办理医保关系转移接续有现场办理和掌上办理两种途径，一是通过现场办理:通过医保关系转移接续的转入地或转出地经办机构均可办理。二是掌上办理:(1)登录临沂市医保局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统,注册登录后进入“我要办”的“医疗保险关系转出”或医疗保险关系转入”模块自助办理;(2)通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”，注册登录后进入“我要办”的“医疗保险关系转出”或“医疗保险关系转入”，点击“申报”按钮，进行网上自助办理;(3)其它途径:通过“爱山东”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序等进入“医疗保险关系转出”或“医疗保险关系转入”模块进行掌上办理。省内转移接续通过省内异地转移接续平台进行数据传输;省外转移通过医保经办机构之间数据传输或邮寄纸质材料。
8.3 医保关系转移接续办理流程是什么?
答:参保人在原参保地医保经办机构办理基本疗保险停保手续且在新就业地已经办理职工基本医疗保险参保登记手续后，可申请医疗保险关系转移。
参保人或用人单位可持参保人有效身份证件前往参保地医保经办机构，或参保人可通过“爱山东”手机APP、“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、“鲁医保-临沂医保:支付宝小程序等网上申请方式，录入转出申请信息。由医保经办机构审核后，受理转出申请，生成《参保人员基本医疗保险信息表》。参保职工在转入地或转出地任意一方提出转移申请均可办理。
8.4 医保关系转移接续办理时限
答:省内转移办理时限缩短至9个工作日，跨省转移办理时限缩短至 15 个工作日。
8.5 因工作变动，职工医保中断缴费了，医保待遇怎么办?
答:参保职工(含灵活就业人员)跨统筹地区转移接续医保关系的，参保职工白转出地办理减员当月起，3个月内接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间费用的，自参保缴费的当月起享受职工医疗保险待遇，转入地按规定支付其补缴费期间发生的医疗费用;超过3 个月接续基本医保关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工医保待遇，但补缴中断缴费期间费用的只计算医疗保险缴费年限，欠费期间发生医疗费用不纳入医保统筹基金支付。
9.“双通道”药品类
9.1什么是“双通道”?
答:“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。简单点说就是可以在医院和药店两个途径来购买国家医保目录中谈判药品，同时享受医保支付(报销)待遇。“双通道’药品是指可以通过定点医疗机构和定点零售药店两个通道购买并享受相同医保支付待遇的国家谈判药品。“双通道”药店就是指可购买医保谈判药品并支持医保支付(报销)的药店。
9.2 哪些药品可以享受“双通道”待遇?
答:自2025年1月1日起，我市将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》协议期内的 406 种国谈药品全部纳入“双通道”管理，加上21种竞价药品、原国谈药品已调整为目录内常规药品且继续参照“双通道”管理的 189 种药品，共计 616 种药品纳入我市“双通道”管理。
9.3 在哪里可以査询到“双通道”药店名单、地址和联系方式?
答:登录临沂市医疗保障局官方网站在“办事指南栏目点击“双通道查询”模块或微信公众号“医保查询”的“双通道查询”模块，即可查询临沂市的“双通道”药店名单。也可通过“临沂便民医保”微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序、临沂市医疗保障局官网个人办事大厅查询全市双通道药店地址、联系方式和药品目录。
9.4 医院、药店购买“双通道”药品的医保报销待遇是否一样?
答:对纳入“双通道”管理的药品，通过慢特病待遇报销，可在定点医疗机构和“双通道”定点药店施行统--的支付政策，报销待遇是一样的。
9.5 国家医保谈判药品的先自付比例为多少?
答:参保人员(不区分职工、居民)国家医保谈判药品的先自付比例统一为15%(离休为0)。
9.6住院患者使用“双通道”药品如何结算?
答:对参保人住院期间持责任医师开具的处方到院外“双通道”定点药店购买“双通道”药品的，定点医院应将“双通道”药品费用与患者住院费用合并即时联网结算。对定点医院不能实现院外购买“双通道”药品合并住院费用即时联网结算的，定点医院要自行采购配备“双通道”保障药品，确保患者住院期间的用药需求。
9.7 门诊慢特病的患者如何报销“双通道”药品费用?
答:参保患者需在“双通道”定点药店购买“双通道’药品的，须由接诊定点医疗机构的医保责任医师办理“双通道”药品电子备案，开具电子处方后到“双通道”定点药店购药可直接结算。
10.新增协议定点医药机构类
10.1新增协议定点医药机构受理流程有哪些?
答:(1)医药机构向医保经办机构提出申请：
(2)审核评估:医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对申报的医药机构进行评估;
(3)协商谈判:由医保经办机构与拟新增的协议管理医药机构进行协商谈判，主要内容包括服务人群服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等;
(4)结果公示:评估结果在医疗保障局门户网站或公众号等公示5个工作日;
(5)协议签订:医保经办机构与新增医药机构签订服务协议，并向社会公布新增协议定点医药机构名单。
10.2新增协议定点医疗机构的申请材料有哪些?
答:根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)及《山东省医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)》的规定，医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料:
(1)定点医疗机构申请表：
(2)医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件(含正、副本);
(3)单位人员花名册及参保缴费证明，医师、护士、药学及医技等专业技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员、专(兼)职财务管理人员需要注明;
(4)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(5)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(6)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括:1.医疗机构基本情况(包括类别:经营性质、级别、面积、门诊和住院规模、科室设置:人员配备、诊疗服务范围、药品耗材管理、检查检验、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(医疗服务量、费用及人次情况、住院床位使用率等情况);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等;
(7)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
10.3申请新增协议零售药店需要申报的材料有哪些?
答:根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)及《山东省医药机构医疗保障协议管理经办规程(试行)》的规定，零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料:
（1）定点零售药店申请表：
(2)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件(含证照正、副本);
(3)单位人员花名册及参保缴费证明，执业药师或药学技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员需要注明:
(4)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
(5)专(兼)职医保管理人员的劳动合同复印件:
(6)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(7)与医保有关的信息系统相关材料:
(8)纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括:1.零售药店基本情况(包括所有制形式、性质、面积、人员配备、服务范围、药品耗材管理、信息系统、服务人群等);2.近3个月运营状况(服务量、费用及人次情况等);3.预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等:
(9)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
10.4 申请定点医药机构可以通过网上办理吗?
答:根据省医保局安排，临沂市已接入山东省定点医药机构动态管理系统，申请医保定点的医疗机构、药店，可通过山东省定点医药机构动态管理系统，提供中请材料扫描电子版，完整提供材料的，经办机构予以受理。
11.职工长期护理保险类
11.1满足什么样的条件才能享受长期护理保险待遇?
答:参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的，按照国家《长期护理失能等级评估标准》，失能等级评估对应重度失能(I级、I级、II级)的参保人，可申请长期护理保险。
11.2 哪些人群可以参加职工长期护理保险?
答:参加临沂市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员纳入职工长期护理保险覆盖范围,职工参加基本医疗保险的应同时参加职工长期护理保险。
11.3目前我市职工长期护理保险有哪几种待遇?
答:我市职工长期护理保险待遇形式有三种:机构护理、居家护理、社区护理。
(1)机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。
(2)居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务
(3)社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。
11.4参加职工长期护理保险个人是否需要缴费?
答:职工长期护理保险筹资标准每人每年 100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年 55 元划拨，同级财政补助(含福彩公益金)每人每年15元，个人承担 30 元(由经办机构从职工医疗保险个人账户资金中一次性划拨;没有个人账户资金的，由个人缴纳)。
11.5 失能评定的流程是什么?
答:参保职工申请长护险待遇需携带病历复印件(加盖医院公章)、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口提出申请。医护机构或医保经办机构对申请人递交的材料进行初步审核，履行一次性告知义务。承办机构在接到申请后，15 个工作日内组织医护专家完成评定工作。承办机构做出评定结论后应进行公示，公示期5天，公示无异议，将评定结论通知申请人或家属。
11.6 享受职工长期护理保险待遇期间,是否可以同时享受住院等其他医保待遇?
答:参保职工享受机构护理、居家护理、社区护理待遇期间，可同时享受门诊慢性病、普通门诊等统筹待遇，不再重复享受住院统筹待遇。
11.7职工长期护理保险的支付范围和支付标准是怎么规定的?
答:支付范围。符合条件的失能人员，接受机构护理、居家护理、社区护理，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长护险医疗护理琴务、生活照护服务项目范围的护理费用，按规定纳入长护险支付范围。
待遇标准。参保职工自办理建床登记手续之日起享受长期护理保险待遇，发生的政策范围内的医疗护理长护险费用不设起付线，由定点服务机构与参保职工实行即时联网结算，支付比例为 90%，剩余费用由个人自行负担。
11.8职工长期护理保险不予支付范围有哪些?
答:参保职工享受护理保险待遇期间，应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的相关医护费用，以及应由现有制度规定支付并已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长护险资金不再给予支付。
12.医疗救助类
12.1医疗救助对象的范围有哪些?
答:医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括六类困难人员:特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上政府规定的其他特殊闲难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
12.2 医疗救助对象参保有什么资助政策?
答:困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，减轻救助对象个人参保缴费负担，其中对特闲人员给子全额资助;对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。
12.3 医疗救助对象可享受哪些待遇?
对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按照特困人员100%、低保对象及返贫致贫人口 70%的救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额3万元;以上三类救助对象经过三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过 5000 元以上部分按70%救助比例给予再救助，年度再救助限额2万元。
对低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过 3000元以上部分按照50%救助比例给予医疗救助年度医疗救助限额2万元。以上两类救助对象经过二重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过 10000元以上的部分按 70%救助比例给予再救助，年度再救助限额 2万元。
对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额2万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度医疗救助待遇和限额，一个年度内不得重复申请。
业务办理篇
2.办理流程
2.1 职工参保登记
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。通过基层医保服务平台-参保登记管理-灵活就业人员参保登记模块，填写相关信息进行办理。
2.网上办理:通过访问临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(单位办事)”系统，使用经办人账号和密码登录后进入“职工管理”模块进行网上办理。
二、申办材料
1.在职职工:《职工基本医疗保险参保登记表》)(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章)。
2.灵活就业人员:①有效身份证件，②《职工基本医疗保险参保登记表》。
特殊人群还需提供: ①港澳台人员参加单位职工医保的，需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明;②)外国人参加在职职工医保的，只需提供外国人永久居密证即可办理;③出国定居的，需提供护照或永久居留证;④在职转退休的，需提供退休审批材料。
三、办理时限
即时办结。
2.2 城乡居民参保登记
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。(1)电脑端:通过基层医保服务平台-城乡居民参保登记-城乡居民参保登记模块，填写相关信息进行办理。(2)手机端:通过“基层医保服务平台(移动端)”办理。
2.网上办理:(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，选择“我要办”点击“城乡居民参保登记”模块自助办理;(2)通过“爱山东”手机APP进入医保“城乡居民基本医疗保险参保登记”模块进行办理。((3)通过“临沂便民医保微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序选择“我要办”点击“城乡居民参保登记”模块自助办理。
二、申办材料
1.有效身份证件(包括身份证、居住证、户口薄护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证外国人永久居留证等);
2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》；
3.特殊人群还需提供:①港澳台人员参加居民医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证;②外国人参加居民医保的，需提供外国人永久居留证 。
三、办理时限
即时办结。
2.3 职工参保信息变更登记
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。通过基层医保服务平台-职工参保人员管理-人员一般信息维护/人员重要信息维护模块，填写相关信息进行办理。
2.网上办理:(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，在“个人基本信息维护”模块办理;(2)通过“爱山东”APP医保模块办理“个人手机号码”变更业务。((3)通过“临沂便民医保”微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序选择“我要办”点击“个人基本信息修改”模块自助办理。
二、申办材料
1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡
2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》。(关键信息变更加盖单位公童)
3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的需提供必要的对应辅助材料。
三、办理时限
即时办结。
2.4 城乡居民参保信息变更登记
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。通过基层医保服务平台-城乡居民参保登记-城乡居民参保维护模块，填写相关信息进行办理。该项业务需要通过基层医保服务平台-城乡居民参保登记-城乡居民参保维护审核模块进行复核。
2.网上办理:(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，在“个人基本信息维护”模块办理;(2)通过“爱山东”APP医保模块办理“个人手机号码”变更业务。(3)通过“临沂便民医保”微信小程序、““临沂医保”支付宝小程序选择“我要办”点击“个人基本信息修改”模块自助办理。
二、申办材料
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》(关键信息变更加盖单位公章)
2.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的需提供必要的对应辅助材料。
2.5 参保单位参保信息查询
一、办理方式
网上办理:通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(单位办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，在“单位信息查询”模块办理。
二、申办材料
指导网上办理不收取材料。
三、办理时限
即时办结。
2.6 参保人员参保信息查询
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。(1)电脑端:通过基层医保服务平台-综合查询-人员综合查询模块，填写相关信息进行办理。(2)手机端:通过“基层医保服务平台(移动端)”个人参保信息模块查询办理。
2.网上办理:(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，在“个人医保信息”的“个人参保信息”模块自助查询;(2)通过“爱山东”手机APP医保模块，自助掌上查询。(3)通过“临沂便民医保”微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序选择“我要办”点击“城乡居民参保登记”模块自助办理。
二、申办材料
医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡，
三、办理时限
即时办结。
2.7医保关系转出
一、办理方式
1.现场办理:已下沉该事项的基层站点可通过基层医保服务平台进行办理。通过基层医保服务平台-联网跨省转移模块进行办理。
2.网上办理:(1)通过登录临沂市医疗保障局官网(http://lyyb.linyi.gov.cn/)，选择“临沂医保一窗通网上服务大厅(个人办事)”系统，或通过山东政务服务网(临沂站)，选择“医疗保障一窗通”进入，在“我要办”的“医疗保险关系转出