医保基金是百姓的“保命钱”。未来五年，这笔钱怎么管？违规行为怎么查？近日，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，提出未来五年医保基金监管的整体目标任务，即通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

国家医保局有关负责人表示，未来五年，将重点推进三大举措：

一是重拳治标，巩固“不敢骗”的高压态势。行动计划明确推动监督检查全面覆盖，覆盖全国所有统筹地区、各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种。其中，国家飞检每年覆盖全国所有省份，五年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市，五年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，五年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。计划还首次提出探索长护险专项飞行检查。

二是技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。计划提出，加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。并推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。

三是源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。未来五年将着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。同时，建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系。

《五年行动计划》将主要产生哪些积极影响？

一是进一步筑牢医保基金安全防线。《五年行动计划》明确了未来五年监管框架，通过建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，从严查处各类违法违规问题，坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二是进一步遏制“劣币驱逐良币”现象。通过精准打击违法违规使用医保基金的行为，靶向治理、净化市场环境，为合规经营的定点医药机构创造良好发展环境和生态秩序，激发市场主体活力。

三是进一步助力“三医”协同高质量发展。《五年行动计划》通过系统性的治理，在保障基金安全的同时，有助于促进医疗、医药良性发展，实现“安全”与“发展”的良性互动。整体而言，《五年行动计划》将以高水平的安全监管，助力医保、医疗、医药高质量发展。

来源：国家医保局