| 项目/指标 | 积分 |
| 1.随访率（以医生上传的对应病类测量数据+随访照片为准，两者全满足，记为该病本月“已随访”人数） | （总 18 积分） |
| 高血压随访率≥90%（本人管辖登记表中所有入组患者，且随访登记中含测量数值（血压，心率）和血压照片的患者数/本人管辖总人数） | 6 积分 |
| 糖尿病随访率≥90%（本人管辖登记表中患糖尿病患者，且随访登记中含任意血糖测量数值和血糖照片的患者数/本人管辖糖尿病人数） | 6 积分 |
| 血脂异常随访率≥90%（本人管辖登记表中患血脂异常患者，且随访登记中含任意血脂四项测量数值和血脂照片的患者数/本人管辖血脂异常人数） | 6 积分 |
| 2.服药率（针对每种疾病分开统计，随访记录中填写的当月漏服药物天数≤12 天的患者，记为“服药合格”人数） | （总 12 积分） |
| 高血压服药率≥70%（本人管辖登记表中所有入组患者，且随访记录中当月降压药漏服天数≤12天的患者数/本人管辖总人数） | 4 积分 |
| 糖尿病服药率≥70%（本人管辖登记表中患糖尿病患者，且随访记录中当月降糖药漏服天数≤12天的患者数/本人管辖糖尿病人数） | 4 积分 |
| 血脂异常服药率≥70%（本人管辖登记表中患糖尿病患者，且随访记录中当月降血脂药漏服天数≤12天的患者数/本人管辖血脂异常人数） | 4 积分 |
| 3.患者遵守生活方式干预率≥90%（备注：患者填写的每月生活方式问卷中，《21、过去的一个月内，您是否按照医生发给您的生活方式指导调整了生活方式？》被评为“是”记为本月“遵守生活方式干预”人数）（本人管辖登记表中所有入组患者，且当月问卷22题选择“是”的人数/本人管辖总人数） | 2 积分 |
| 4.每月医生向患者私聊，确认并发送系统生成的个性化生活方式指导，个性化生活方式指导率≥90%（本人管辖登记表中所有入组患者，且每月通过系统医生建议国内，发送至少一条生活干预建议的患者人数/本人管辖总人数） | 2 积分 |
| 5.每月在APP医患群内，推送疾病健康知识宣教（已有模板内容），每月≥8次，记为本月“已开展疾病宣教” | 3 积分 |
| 6.控制率（根据医生使用APP中的随访记录和手动测量功能，上传的测量数据进行评估） | （总 34 积分） |
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血压达标定义为：血压<130/80mmHg（本人管辖登记表中所有入组患者，且医生上传至系统的测量数值小于达标值的当月患者数/本人管辖总人数） 1 月：高血压控制率 ≥ 60% 2 月：高血压控制率 ≥ 62% 3 月：高血压控制率 ≥ 65% 4 月：高血压控制率 ≥ 67% 5 月：高血压控制率 ≥ 69% 6 月：高血压控制率 ≥ 70% |
每月达标积10分 |
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血糖达标定义为：空腹血糖 4.4–7.0 mmol/L 或随机血糖<10.0mmol/L（本人管辖登记表中患糖尿病患者，且医生上传至系统的测量数值小于达标值的当月患者数/本人管辖糖尿病人数） 1 月：糖尿病控制率 ≥ 60% 2 月：糖尿病控制率 ≥ 63% 3 月：糖尿病控制率 ≥ 66% 4 月：糖尿病控制率 ≥ 68% 5 月：糖尿病控制率 ≥ 70% 6 月：糖尿病控制率 ≥ 72% |
每月达标积12分 |
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血脂达标定义为：普通患者 LDL-c < 2.6 mmol/L (100 mg/dL), 既往有 CVD 患者（脑梗、心梗、冠心病、外周血管闭塞）LDL-c < 1.8 mmol/L (70 mg/dL)（本人管辖登记表中患血脂异常患者，且医生上传至系统的测量数值小于达标值的当月患者数，若登记表中患者CVD选择“是”，则按CVD标准评估患者数/本人管辖血脂异常人数） 1 月：血脂异常控制率 ≥ 40% 2 月：血脂异常控制率 ≥ 48% 3 月：血脂异常控制率 ≥ 52% 4 月：血脂异常控制率 ≥ 55% 5 月：血脂异常控制率 ≥ 58% 6 月：血脂异常控制率 ≥ 60% |
每月达标积12分 |
| 7.患者对医生的满意率 ≥ 90%（本人管辖登记表中入组患者，在每月填写生活问卷最后一题《22、对于医生过去一个月给您发送的生活方式指导，您是否满意？》为满意度调查，回答“是”记为“对医生的健康管理满意”的人数/本人管辖总人数） | 1积分 |
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